Neonatologia, czyli tam, gdzie zaczyna się życie

ROZMAWIA: Joanna Małecka
ZDJĘCIE: Archiwum prywatne

Dlaczego neonatologia jest tak ważna?
prof. UM dr hab. med. Tomasz Szczapa: Ponieważ dzieci są naszym największym kapitałem. Należy pamiętać, że neonatologia ma różne oblicza. Z jednej strony, do zadań zespołu neonatologicznego należy nadzorowanie stanu noworodków urodzonych w dobrym stanie, o czasie, które przebywają ze swoimi matkami na oddziałach położniczych. W tej grupie pacjentów priorytetem jest realizacja działań związanych z profilaktyką (m.in. badania przesiewowe, szczepienia) oraz wczesne wykrywanie ewentualnych nieprawidłowości w okresie adaptacji pourodzeniowej. Jednocześnie, z drugiej strony, na oddziałach neonatologicznych zajmujemy się noworodkami wymagającymi zaawansowanych metod diagnostycznych i intensywnej terapii. W związku z tym, że Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny jest ośrodkiem tzw. trzeciego stopnia referencji, odsetek pacjentów wymagających intensywnego nadzoru i leczenia jest stosunkowo wysoki.

Wielokrotnie słyszałam od przyszłych mam, które obawiały się porodu z różnych względów, że najlepiej rodzić na Polnej, bo tam są fachowy personel i odpowiedni sprzęt.
Miło mi to słyszeć. Patrząc codziennie na ciężką pracę naszego zespołu, absolutnie się zgadzam – mamy świetnych specjalistów: lekarzy neonatologów, położne, pielęgniarki i pozostały personel biorący udział w opiece nad pacjentami naszych oddziałów. Należy pamiętać, że takie są założenia organizacji opieki neonatologicznej na całym świecie, że oddziały trzeciego stopnia referencji to miejsca, gdzie pracują osoby najlepiej przygotowane do realizacji wysokospecjalistycznych procedur. Wybór miejsca porodu może być szczególnie istotny, kiedy stwierdzane lub podejrzewane są nieprawidłowości w ciąży. W przypadku przedwczesnego porodu czy wad wrodzonych, poród w ośrodku wyższego stopnia referencji może wpływać na rokowanie. Zdarza się również, że w niektórych sytuacjach, pomimo prawidłowego przebiegu ciąży, stan noworodka po porodzie jest ciężki i wymaga podjęcia czynności resuscytacyjnych oraz kontynuacji leczenia na oddziale intensywnej terapii. Sposób i czas interwencji mogą decydować o życiu noworodka i jego rozwoju. Pacjenci w najcięższym stanie, wymagający hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii, którzy urodzą się w mniejszych szpitalach terenowych, zostają oczywiście finalnie przekazani do oddziału wyższego stopnia. Jednak transport i dodatkowy czas potrzebny na jego realizację mogą wpływać na efekty leczenia.

Jak wygląda wsparcie dzieci przedwcześnie urodzonych?
To zależy od stopnia niedojrzałości. Wcześniak urodzony w 36 tygodniu zazwyczaj będzie mógł pozostać ze swoją matką na oddziale położniczym. Natomiast dziecko urodzone w 26 tygodniu ciąży będzie hospitalizowane na oddziale intensywnej terapii. W przypadku tzw. „późnych” wcześniaków (tzn. urodzonych bliżej planowanego terminu porodu) w dużej mierze kładziemy nacisk na profilaktykę i czujny nadzór w okresie adaptacji pourodzeniowej. Skrajnie niedojrzały wcześniak będzie wymagać pomocy już od pierwszych minut życia – nasze działania zaczynają się już w obrębie sali porodowej. Sposób zaopatrzenia takiego pacjenta bezpośrednio po urodzeniu może rzutować na jego przyszłe życie. Musimy działać sprawnie i efektywnie, a jednocześnie jak najmniej inwazyjnie, z uwzględnieniem fizjologicznych mechanizmów, tak aby zgodnie z zasadą „primum non nocere” minimalizować działania niepożądane. Kolejnym etapem jest przekazanie pacjenta na oddział intensywnej terapii, w którym kontynuujemy leczenie. Stan takich skrajnie niedojrzałych pacjentów jest często bardzo niestabilny, dlatego wymagają ciągłego monitorowania parametrów życiowych oraz czujnego nadzoru personelu medycznego. Istotnym problemem wynikającym z niedojrzałości jest niewydolność oddechowa, która wymaga zastosowania odpowiednich metod wentylacji. Monitorowanie i diagnostyka echokardiograficzna pozwalają na wczesną identyfikację pacjentów wymagających również wsparcia układu krążenia. Kolejne wyzwanie to odpowiednia podaż płynów i substancji odżywczych – w pierwszych dobach życia wcześniaki wymagające intensywnej terapii wymagają zazwyczaj żywienia pozajelitowego.

Po co to wszystko?
Żeby zwiększyć szanse na przeżycie i ograniczyć ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań. Bardzo ważne jest ciągłe dopasowywanie terapii do często bardzo dynamicznie zmieniających się potrzeb pacjenta. W tym celu stosujemy coraz bardziej zaawansowane metody monitorowania stanu noworodków. W ostatnich latach coraz szerzej stosujemy urządzenia dostarczające dodatkowych informacji na temat utlenowania i funkcji bioelektrycznej mózgu, monitorujemy prężność gazów oddechowych metodą przezskórną oraz parametry funkcji płuc. Takie nieinwazyjne monitorowanie pozwala na ciągły pomiar ocenianych parametrów, a ponadto pozwala na rzadsze wykonywanie badań laboratoryjnych wymagających pobierania krwi. W efekcie redukujemy ilość bolesnych procedur, ograniczamy ilość pobieranej krwi oraz ryzyko zakażeń szpitalnych.

Dlaczego dzieci rodzą się przedwcześnie?
Wśród czynników ryzyka wcześniactwa należy wymienić m.in. poród przedwczesny w poprzednich ciążach, wiek matki, ciąże wielopłodowe, choroby przewlekłe, powikłania ciąży, takie jak krwawienia oraz – szczególnie istotne z punktu widzenia neonatologa – zakażenia, a także szeroko pojęty styl życia. W wielu przypadkach nie jesteśmy jednak w stanie jednoznacznie wskazać przyczyny przedwczesnego porodu.

Jaka jest rola rodziców w przypadku dzieci przedwcześnie urodzonych?
Przez lata stanowiło normę, że noworodki wymagające intensywnej terapii były w znacznym stopniu odizolowane od rodziców. Obecnie wiemy, że powinniśmy starać się minimalizować tę rozłąkę. Coraz lepiej rozumiemy, jak ważne jest zachowanie bliskości pomiędzy hospitalizowanymi dziećmi i rodzicami. Współcześnie coraz częściej mówi się o tzw. opiece skoncentrowanej na rodzinie. Rodzice przestają być traktowani jak „odwiedzający” – ich rola ewoluuje w stronę partnerów w opiece nad noworodkiem. Jako jedyny ośrodek z Polski braliśmy udział w wieloośrodkowym projekcie grupy badawczej SCENE (Separation, Closeness Experiences in Neonatal Environment). Badaniem objęto ponad 1000 rodziców noworodków hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii z 15 krajów. Opublikowana kilka miesięcy temu pierwsza część wyników badania wskazuje, że większe zaangażowanie rodziców w opiekę nad wcześniakami oraz wsparcie emocjonalne personelu wiązało się z mniejszym nasileniem objawów depresji.

Ale doskonale sobie radzicie i macie wiele sukcesów.
Nasz największy sukces to pacjenci, których udaje nam się uratować i wypisać do domu. Na tym mógłbym skończyć, ale warto dodać, że dokładamy wielu starań, żeby optymalizować jakość opieki pomimo trudności z jakimi boryka się polski system opieki zdrowotnej. Sposób naszego postępowania powinien ulegać ciągłej ewolucji w oparciu o nowe dane z badań naukowych. Dobrym przykładem są regularnie aktualizowane wytyczne resuscytacji noworodka Europejskiej Rady Resuscytacji, których ostatnią edycję miałem przyjemność współtworzyć. Jako klinika uniwersytecka uczestniczymy w licznych projektach – priorytetem są badania, których wyniki mogą zoptymalizować codzienną praktykę kliniczną. Z tego punktu widzenia szczególne znaczenie ma udział w międzynarodowych projektach wieloośrodkowych. Przykładem może być badanie CORSAD realizowane we współpracy z kolegami z Uniwersytetu Karolinska w Sztokholmie. Jego wyniki opublikowane w prestiżowym czasopiśmie JAMA Pediatrics potwierdziły przydatność kliniczną nowego systemu do prowadzenia wentylacji wcześniaków na sali porodowej. Uczestniczymy także w międzynarodowych projektach dotyczących nowoczesnych metod monitorowania utlenowania tkankowego mózgu. Jako jeden z niewielu ośrodków na świecie prowadziliśmy badania nad wykorzystaniem mieszaniny tlenu i helu do wentylacji noworodków. Poza działalnością kliniczną i naukową do naszych sukcesów zaliczyłbym również aktywności edukacyjne. Wśród nich m.in. organizowane od ponad 10 lat certyfikowane kursy resuscytacji noworodka Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC NLS) i coroczną konferencję „Stany Naglące w Neonatologii” oraz towarzyszące jej wydarzenia satelitarne. Wśród dotychczasowych wykładowców znajdowali się czołowi eksperci z Europy, Stanów Zjednoczonych i Australii reprezentujący wiodące ośrodki (m.in. Oxford University, Cambridge University, Imperial College, Charite, Baylor College of Medicine, Karolinska University) oraz najlepsi polscy neonatolodzy. Dzięki wysokiej ocenie wartości merytorycznej konferencji, patronat naukowy obejmują nad nim europejskie towarzystwa pediatryczne i neonatologiczne takie jak European Society for Pediatric Research i Union of Neonatal and Perinatal Societies, a także Polskie Towarzystwo Neonatologiczne oraz JM Rektor Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Realizując dotychczasowe spotkania, współpracowaliśmy z organizacjami pozarządowymi – European Foundation for the Care of Newborn Infants oraz Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy.