Pląsawica

28 czerwca 2019

Według definicji zalecanej w Unii Europejskiej, schorzenie uznaje się w Polsce za chorobę rzadką, jeśli dotyka ono nie więcej niż 5 na 10 000 osób. Najczęściej takie choroby uwarunkowane są genetycznie, a ich przebieg jest przewlekły i ciężki. Jedną z nich – występującą w Polsce u jednej na 10 tysięcy osób – jest choroba Huntingtona, zwana również pląsawicą, a także (dawniej) tańcem św. Wita. Trudno ją zdiagnozować, bo wachlarz jej objawów jest dosyć szeroki. Zdarza się, że początkowo bywa mylnie rozpoznawana na przykład jako depresja czy schizofrenia. O tym co to za choroba, co ją powoduje, jak ją rozpoznać i leczyć rozmawiam ze specjalistą neurologiem – dr hab. n. med. Danielem Zielonką.

 

TEKST i ZDJĘCIA: Ewa Malarska

 

Doktorze, kilka lat temu w Ośrodku Badań Klinicznych dr Hanki Hertmanowskiej uczestniczył Pan, jako współbadacz, w badaniu klinicznym dotyczącym leku dla chorych na stwardnienie rozsiane. Ale to inna choroba neurologiczna znajduje się w centrum Pana zainteresowań i stanowi temat Pana rozprawy doktorskiej.
Daniel Zielonka: Przez lata pracy zajmowałem się całym spektrum chorób neurologicznych. Jednak moją szczególną specjalnością są choroby rzadkie. W ubiegłym roku uzyskałem tytuł doktora habilitowanego. Tematem mojego autoreferatu, tak zresztą jak i rozprawy doktorskiej, była jedna z chorób rzadkich – pląsawica, dawniej nazywana chorobą świętego Wita, a obecnie, z uwagi na urozmaicenie objawów, poza pląsawicą – chorobą Huntingtona (ang. HD – Huntington’s Disease).

Co skłoniło Pana do zajęcia się właśnie tym schorzeniem?
Jak w wielu sytuacjach naukowych – zadecydował przypadek. Jeszcze jako student medycyny, od 1997 roku, zacząłem zajmować się chorymi na HD. Aby zgromadzić dane o grupie pacjentów, jeździłem do nich do domu, pobierałem krew i badałem w zunifikowanej skali oceny choroby Huntingtona – UHDRS, stworzonej ledwie rok wcześniej.
Na podstawie tych badań uzyskałem doktorat i wydałem pierwsze publikacje.

Jak często rozpoznawana jest choroba Huntingtona?
Występowanie tej choroby uzależnione jest od rasy, z której człowiek pochodzi. W rasie kaukaskiej (białej) choroba występuje najczęściej. Dotyka pięć do dziesięciu osób na sto tysięcy zdrowych (wolnych od tego właśnie schorzenia). W pozostałych rasach (żółtej i czarnej) pojawia się rzadziej.

Co to za choroba? Skąd się bierze?
Pląsawica jest rzadką chorobą uwarunkowaną genetycznie, dotyczącą głównie układu nerwowego. Jej przyczyną jest mutacja w genie położonym na czwartym chromosomie, powodująca wytwarzanie i gromadzenie się nieprawidłowego białka, zwanego huntingtyną, powodującego śmierć komórek nerwowych. Jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący.

Co to znaczy?
Najprościej mówiąc, dziedziczenie autosomalne oznacza brak związku z chromosomami płci – zachorować mogą zarówno mężczyźni, jak i kobiety, zaś dominujące – że do zachorowania wystarczy, gdy jedno z rodziców jest nosicielem wadliwego genu. W przypadku pląsawicy powoduje to, że u każdej osoby, która odziedziczy mutację genetyczną, choroba się rozwinie.
Przy takim typie dziedziczenia choroba nie „przeskakuje pokoleń”.

Czyli jeśli dziecko chorego rodzica nie odziedziczy tego genu, to u jego dzieci on się nie pojawi?
Właśnie tak. No chyba że drugie z rodziców przekaże mu wadliwe dziedzictwo, albo będzie mieć wyjątkowego pecha, by znaleźć się w grupie osób, u których mutacja występuje po raz pierwszy.

Czy oboje rodzice muszą mieć ten zmutowany gen, aby dziecko zachorowało?
Nie. Wystarczy, że ma go jedno z rodziców.

A jaka jest szansa na odziedziczenie takiego „popsutego” genu?
Dosyć duża – w przypadku chorego jednego rodzica – pięćdziesiąt procent, przy założeniu, że posiada tylko jeden zmutowany gen.

Czyli może mieć dwa takie geny? Co wtedy?
Taka sytuacja zdarza się nadzwyczaj rzadko. Opisano dotychczas kilka takich przypadków. Wówczas dziedziczenie jest w stu procentach pewne. Natomiast jeśli oboje rodzice posiadają ów gen, prawdopodobieństwo odziedziczenia go przez dziecko wynosi siedemdziesiąt pięć procent.

Czy jest jakiś sposób na to, aby zatrzymać przekazywanie tego problematycznego dziedzictwa?
Jeśli chodzi o osoby posiadające zmutowany gen, są dwa wyjścia. Pierwsze to powstrzymanie się od posiadania potomstwa. Drugie, nie dla każdego akceptowalne etycznie, to zapłodnienie pozaustrojowe. Diagnostyka preimplantacyjna pozwala wykryć mutację. W przypadku jej obecności można zrezygnować z zagnieżdżania takiego obciążonego zarodka.

A co z badaniami prenatalnymi? Można zrobić takie, które wykrywają chorobę Huntingtona?
Jest to możliwe, jednak to także budzi duże kontrowersje etyczne. Polskie prawodawstwo nie zezwala wykonać badania genetycznego osobie zdrowej bez jej zgody, a choroba w większości przypadków ujawnia się po trzydziestce.

Właśnie, kiedy występują pierwsze objawy?
Najczęściej między trzydziestym a pięćdziesiątym rokiem życia. Zdarza się to w osiemdziesięciu procentach przypadków. Istnieją jednak również postaci młodzieńcze, występujące przed dwudziestym rokiem życia oraz starcze, które pojawiają się po sześćdziesiątych urodzinach.
Tu ciekawostka – istnieje zjawisko antycypacji, czyli pojawiania się objawów choroby w kolejnych pokoleniach w coraz młodszym wieku. Jest to zależne od liczby powtórzeń trójnukleotydu CAG w mutacji genu.

Na co zwracać uwagę, jakie dolegliwości mogą świadczyć o pląsawicy?
Najbardziej charakterystyczne są objawy ruchowe. Dawniej choroba ta zwana była tańcem św. Wita właśnie z ich powodu. Niekontrolowane ruchy przypominają taniec – nazywamy je ruchami pląsawiczymi.

Czy one wystarczą, aby wzbudzić podejrzenie tej choroby?
Niekoniecznie, choć stanową ważną przesłankę. Na pewno warto pogłębić diagnostykę, jeśli oprócz nich wystąpi jeszcze kolejna specyficzna oznaka – zaburzenia funkcji poznawczych, cechujące się głównie tak zwanym otępieniem podkorowym.

Na czym ono polega?
Następuje spowolnienie przetwarzania informacji. Obrazowo ujmując – pytanie zadane pacjentowi spotka się z prawidłową odpowiedzią, jednak zostanie ona udzielona po dłuższym czasie.

Czy jeszcze coś powinno budzić niepokój?
Tak, pojawienie się zaburzeń psychicznych (bywa, że to właśnie one pojawiają się jako pierwsze), głównie zmian osobowości, depresji, drażliwości, agresji czy perseweracji.

A co to takiego?
Perseweracja to uporczywe powtarzanie słów, melodii, ruchów czy czynności. Pacjenci ich doświadczający mimowolnie i bezcelowo powtarzają jakiś ruch, słowo, frazę bądź zdanie. Trochę jak w grze „pomidor”– na każde pytanie udzielają tej samej odpowiedzi.

Czy do postawienia diagnozy wystarczy wystąpienie jednej z tych przesłanek?
Aby postawić pewną diagnozę, potrzebne są trzy czynniki: obecność charakterystycznych objawów, obciążony wywiad rodzinny oraz dodatni wynik badania genetycznego.

Nie ma chorych bez historii rodzinnej?
Niesłychanie rzadko (w od dwóch do dziesięciu procent przypadków) zdarza się mutacja genu występująca jako nowa (de novo). Zwykle brak informacji o obciążeniu rodzinnym wynika z braku lub błędnej informacji o rodzicach.

Jak leczy się chorych na chorobę Huntingtona?
Choroba ta niestety nie jest uleczalna i nieuchronnie prowadzi do śmierci pacjenta, średnio około dwadzieścia jeden lat od jej rozpoznania. Dzięki częściej stosowanej rehabilitacji i skuteczniejszemu usprawnianiu chorych, w ostatnich latach długość życia chorych zwiększa się.
Zdiagnozowanego pacjenta leczymy objawowo w momencie, gdy oznaki choroby stanowią problem dla niego samego, sprawiają mu dyskomfort lub gdy taką potrzebę zgłasza jego najbliższe otoczenie. Staje się tak zwykle, gdy zaczynają występować trudności w czynnościach pielęgnacyjnych czy aspołeczne zachowania.
Złożoność objawów, a z czasem ich progresja, powodują, że w końcowej fazie choroby pacjenci w wyniku utraty zdolności do samodzielnego funkcjonowania potrzebują całodobowej opieki – nie są również w stanie komunikować się z otoczeniem.

Medycyna jednak ciągle się rozwija, nie wierzę, że naukowcy nie szukają rozwiązania problemu. Jakie są perspektywy znalezienia na nią leku?
Na chwilę obecną do badań klinicznych wprowadzane są technologie zmierzające do wyciszenia zmutowanego genu. Ich celem jest wymuszenie zaprzestania produkcji przez niego szkodliwego białka.
Poza tym, badacze ciągle pracują nad farmaceutykami zdolnymi do zahamowania i opóźniania wystąpienia objawów choroby Huntingtona.