Cukrzyca w ciąży

ROZMAWIA: Joanna Małecka
ZDJĘCIA: Archiwum prywatne

Jaki wpływ ma cukrzyca na zajście w ciążę?
To jest bardzo szeroki temat. Jeśli kobieta chorująca na cukrzycę jest źle do ciąży przygotowana, czyli ma wysokie poziomy glikemii, nieuregulowane nadciśnienie czy inne powikłania, to gdy zajdzie w ciążę, będzie obarczona dużym ryzykiem niepowodzenia. Najgorsze z niepowodzeń, które mają wpływ na dalsze życie urodzonego dziecka, są wady rozwojowe, których powstawanie jest ściśle związane ze stopniem hiperglikemii.

Czy kobieta może nie wiedzieć, że ma cukrzycę?
Może, ale najczęściej dotyczy to osób z cukrzycą typu 2. Kobiety leczone insuliną w przypadku cukrzycy typu 1 wiedzą, że chorują, częściej planują ciążę i odsetek wad w tej grupie zdecydowanie się zmniejsza. Wśród wad rozwojowych u dzieci w grupie kobiet z cukrzycą obserwujemy wady serca, ośrodkowego układu nerwowego, wady nerek, a także szczególnie typowe dla cukrzycy wady układu kostnego, które powodują bardzo poważne okaleczenia tych dzieci. Odpowiednia kontrola i regulacja glikemii w granicach zbliżonych do kobiety zdrowej powoduje, że pacjentkom dajemy szansę na urodzenie całkiem zdrowych dzieci. Ubolewam nad tym, że jest cała grupa pacjentek, które nie leczą się wystarczająco intensywnie, a także te panie, które chorują na otyłość, nie wiedzą często, że mają cukrzycę typu drugiego albo niewielkiego stopnia zaburzenia gospodarki węglowodanowej, które bagatelizują. To wszystko może mieć wpływ na to, że zarodek będzie się źle rozwijał. Na skutek niewielkich nawet zaburzeń gospodarki węglowodanowej, leków, które są stosowane w leczeniu nadciśnienia towarzyszącego często otyłości czy zaburzeń gospodarki węglowodanowej, osoby z nadwagą i otyłością mają tendencję do wczesnych utrat ciąż, a także szeregu innych powikłań ciąży i okresu okołoporodowego. I ta grupa pacjentek powinna być również, nie tylko panie z jawną cukrzycą, objęta właściwą opieką już przed ciążą, żeby się do niej odpowiednio przygotować.

Co, jeśli kobieta nie przygotuje się do ciąży?
Pacjentki, które mają cukrzycę i nie przygotują się do ciąży, ryzykują wystąpieniem wad rozwojowych u dziecka, ale niestety również częściej występują u nich poronienia, a przebieg ciąży także może być nieprawidłowy. Nieprawidłowo wyrównana cukrzyca powoduje szereg zaburzeń metabolicznych u dzieci. To są dzieci chore. Mają one nie tylko nadmierną masę ciała, ale często przerost mięśnia sercowego, wątroby, śledziony, zaburzenia elektrolitowe oraz zaburzenia adaptacyjne, pośród których dominują zaburzenia układu oddechowego. Dlatego wyrównanie cukrów jest tutaj bardzo ważne zarówno dla dziecka, jak i dla mamy.

Jak w takim razie przygotować się do ciąży?
Pacjentka musi zadbać o to, by wyrównanie metaboliczne było w granicach wymaganych dla rozwijającej się ciąży: musi mieć średnie glikemie niskie, zbliżone do zdrowej kobiety. Średnia dobowa glikemia powinna wynosić około 100 mg/dl. Druga sprawa to leki, które pacjentki przyjmują. Jeśli leczone są z powodu nadciśnienia, mają zaburzenia lipidowe czy zaburzenia kardiologiczne, to również jest pewna grupa leków, które należy odstawić, zachodząc w ciążę. Lekarz prowadzący powinien zwrócić pacjentce na to szczególną uwagę. Bardzo istotne jest stosowanie kwasu foliowego w okresie planowania, dlatego że jego niedobór może również sprzyjać powstawaniu wad ośrodkowego układu nerwowego u dziecka. Cały kompleks badań i ocena stanu zdrowia, ze szczególną uwagą na powikłania nerkowe i okulistyczne, powinny być przeprowadzone na etapie planowania ciąży przez zespół diabetologiczno-położniczy. Inaczej jest w przypadku cukrzycy typu 2. Często nie wiemy, od kiedy pacjentka choruje. Choroba rozwija się powoli, nie daje typowych objawów, jak cukrzyca typu 1 i często wykrywana jest niestety przypadkowo lub w momencie, gdy pacjentka jest już w ciąży. A niestety konsekwencje nieleczonej cukrzycy typu 2 są takie, jak w przypadku źle wyrównanej cukrzycy typu 1.

Co powinno zwrócić naszą uwagę?
Jeśli w rodzinie była cukrzyca, jeśli wystąpiła w poprzedniej ciąży cukrzyca ciążowa, jeśli mamy nadwagę lub otyłość, to trzeba regularnie kontrolować glikemię. Po cukrzycy ciążowej zalecamy, aby przynajmniej raz w roku wykonać krzywą obciążenia glukozą. Wtedy w zależności od wyników należy wdrożyć odpowiednie leczenie. Badanie moczu wykaże, czy nie ma białkomoczu, który może wskazywać na uszkodzenie nerek w przebiegu długotrwałej hiperglikemii. Jeśli nie wprowadzimy rutynowej kontroli glikemii i nadciśnienia u kobiet z nadwagą i otyłością, to pacjentki z niezdiagnozowaną cukrzycą typu 2 będą stanowiły coraz większy odsetek wśród ciężarnych. Żyjemy w czasach epidemii otyłości i coraz późniejszego planowania rodzicielstwa. Jednym z czynników rozwoju zaburzeń tolerancji węglowodanów jest niestety zaawansowany wiek ciężarnej.

Wspomniała Pani o cukrzycy ciążowej. Czym ona jest?
To schorzenie, które może rozwinąć się w ciąży z uwagi na to, że ciąża jest stanem, w którym narasta insulinooporność. Jeśli pacjentka ma niewystarczająco sprawą trzustkę, która nie jest w stanie w odpowiedzi na narastającą insulinooporność wyprodukować odpowiedniej ilości insuliny, to rozwinie się u niej cukrzyca ciążowa. Standardowa diagnostyka w kierunku cukrzycy ciążowej powinna objąć wszystkie pacjentki między 24. a 28. tygodniem ciąży, ponieważ w tym okresie następuje gwałtowny wyrzut diabetogennych hormonów i może dojść właśnie do rozwoju objawów cukrzycy ciążowej. Jeśli mamy pacjentkę z grupy ryzyka: starszą ciężarną, liczną wieloródkę, pacjentkę z otyłością, z cukrzycą typu 2 w rodzinie, z niepowodzeniami ciąży, wtedy jesteśmy jako lekarze zobowiązani szukać i diagnozować cukrzycę od początku ciąży. Pacjentka powinna, jak tylko zgłosi się do ginekologa z podejrzeniem ciąży, mieć pobrany cukier na czczo, a następnie powinna mieć wykonany test obciążenia glukozą. Jeśli wynik wskazywałby, że pacjentka ma nieprawidłowy wynik testu, to trzeba natychmiast objąć ją klasyczną opieką: wprowadzić dietę, regularną kontrolę glikemii i masy ciała, zachęcić ją do zwiększenia aktywności fizycznej. Jeśli to nie przynosi rezultatów i ciągle glikemie są powyżej zalecanych, należy na okres ciąży włączyć insulinę.

Czy ta cukrzyca jest wyleczalna?
Cukrzyca ciążowa tak. W większości przypadków mija po ciąży.

A co z pacjentkami, które mają cukrzycę typu 1 i leczą się regularnie?
U pacjentek, które leczą się właściwie, osiągają zalecane cele terapeutyczne dzięki intensywnej insulinoterapii, czy to za pomocą penów, czy pomp insulinowych, ciąża przebiega na ogół bez problemów. W przypadku cukrzycy typu 2 jest podobnie, jeśli tylko cukrzyca jest zdiagnozowana i włączono już przed ciążą odpowiednie leczenie cukrzycy i schorzeń współistniejących, to możemy liczyć na przebieg ciąży bez większych powikłań.

Dzięki nowoczesnym systemom ciągłego kontrolowania glikemii możemy sprawdzać jej poziom przez całą dobę, bez wielokrotnych wkłuć, co znacznie poprawia komfort życia naszych pacjentek, a także oczywiście pozwala jeszcze lepiej niż za pomocą glukometrów kontrolować poziomy cukru. Są to systemy działające w oparciu o specjalne sensory, które raz założone pozwalają kontrolować poziomy glikemii zarówno pacjentkom, jak i rodzicom czy innym osobom. Pamiętać jednak musimy, że to nie urządzenia leczą i aby osiągnąć sukces, pacjentki muszą z nimi współpracować i same chcieć osiągać coraz lepsze wyniki. Chcę jeszcze raz wyraźnie podkreślić: dobrze leczona cukrzyca i zaplanowana ciąża to gwarancja urodzenia zdrowego dziecka i przejście ciąży bez powikłań.

Dzisiaj nowe technologie mocno wspomagają leczenie.
Zdecydowanie tak. Kiedy zaczynałam pracę 40 lat temu, nie było ani glukometrów, ani pomp insulinowych. Pacjentki dostawały całodobową dawkę kilku insulin w jednym wstrzyknięciu, wielokrotnie używanymi, po sterylizacji strzykawkami. Aż wierzyć się obecnie nie chce, że można było w ten sposób zaplanować dawkę insuliny na cały dzień i uzyskać w miarę odpowiednie poziomy glikemii. Do czasu pierwszych glukometrów pomiary glikemii możliwe były tylko w szpitalu lub w laboratorium.

40 lat w zawodzie to sporo czasu…
Tak, ale ja bardzo kocham tę pracę. Myślę, że jest to moja pasja. W młodości uprawiałam wyczynowo sport, który nauczył mnie na pewno systematyczności, tak ważnej w tym zawodzie. Zrezygnowałam z wyczynowego pływania dopiero przed maturą, ponieważ musiałam skoncentrować się na nauce i przygotowaniu do matury i egzaminów wstępnych. Dostałam się na studia na wydziale lekarskim AM w Poznaniu, które ukończyłam z wyróżnieniem. Wtedy trafiłam tutaj, do szpitala na Polnej.

Zawsze chciała być Pani ginekologiem?
Niekoniecznie, rozważałam endokrynologię, ponieważ jako endokrynolog też mogłabym zająć się problemami cukrzycy (wówczas nie było osobnej specjalizacji z diabetologii). Wybrałam ginekologię i trafiłam do koła naukowego, które działało przy Instytucie Ginekologii i Położnictwa ówczesnej Akademii Medycznej w szpitalu na Polnej. Kliniką kierował wówczas pan profesor Romuald Biczysko, który stworzył tutaj i rozwinął ośrodek dla ciężarnych z cukrzycą i był moim nauczycielem. Już na stażu urodziłam pierwszą córkę Agatę, a krótko po egzaminie specjalizacyjnym z ginekologii drugą, Kasię. Łączenie pracy zawodowej z naukową i posiadanie normalnego domu było możliwe dzięki ogromnemu wsparciu i pomocy mojego wspaniałego męża, też lekarza, który pomagał mi każdego dnia, we wszystkich obowiązkach domowych. Mogłam rozwijać się jako lekarz, ale też jako naukowiec.

Pewnie nie było łatwo?
Nie było. Dużo wsparcia otrzymałam od pani profesor Aliny Warenik, która, jako starsza koleżanka, kobieta profesor na Polnej, udzieliła mi wielu dobrych rad i mocno mi kibicowała. Trzeba powiedzieć, że jako kobiety musiałyśmy się mocno mobilizować, żeby zaistnieć w świecie lekarskim i naukowym (śmiech). W wieku 40 lat uzyskałam stopień doktora habilitowanego, oczywiście z zagadnień dotyczących cukrzycy i ciąży, a po dziesięciu latach tytuł profesora. Po kilku latach zaproponowano mi funkcję prodziekana Wydziału Lekarskiego I Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu i miałam wielką przyjemność przez dwie kadencje pełnić tę rolę. Potem zostałam wybrana na Dziekana Wydziału Lekarskiego I, co było dla mnie ogromnym wyróżnieniem i zaszczytem.

Zdaje się, że została Pani pierwszą kobietą dziekan Wydziału Lekarskiego?
Tak. Byłam pierwszą kobietą dziekan w historii 33 dziekanów Wydziału Lekarskiego naszej uczelni. Potem zmieniła się ustawa o szkolnictwie wyższym i przerwano naszą kadencję. Bardzo żałuję, ponieważ byłam bardzo związana z ówczesnym Wydziałem Lekarskim I. W kolejnej kadencji Pan Rektor, prof. Andrzej Tykarski zaproponował mi funkcję prorektora ds. Szkoły Doktorskiej i Kształcenia Podyplomowego, którą to funkcję traktuję, jako wyraz uznania Pana Rektora. To ogromne zobowiązanie kształcić najmłodszych naukowców i budować, mam nadzieję pokolenie, które kiedyś po nas będzie tworzyć naukę przez duże N na naszej uczelni. Dziś spełniam się też jako kierownik Kliniki Rozrodczości Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu w Szpitalu na Polnej. Moja córka Kasia, która też jest lekarzem ginekologiem, niedawno uzyskała stopień doktora habilitowanego, zajmuje się endokrynologią ginekologiczną, a także problemami niepłodności w naszym szpitalnym centrum in vitro. Druga córka Agata została inżynierem. Mąż jest kardiologiem i także pracuje w naszej uczelni. Tak jak powiedziałam wcześniej, był i jest moim ogromnym wsparciem. Mamy szereg wspólnych zainteresowań pozazawodowych, kochamy sport i ten amatorski, i zawodowy, lubimy muzykę, a także czynnie spędzać czas. W ostatnich latach już nie zawsze z córkami, ale coraz częściej z wnukami Zuzią i Tomkiem. Nigdy nie żałowałam, że zostałam lekarzem i nie chciałabym zmienić swojego zawodu, mojej specjalizacji ginekologa-położnika, bo jest wspaniała. Każde urodzone dziecko to moje kolejne ogromne wzruszenie. Szalenie mi miło, kiedy trafiają do mnie córki pacjentek, które prowadziłam w ciąży i chcą, żebym ich ciążę też poprowadziła.

Pani Redaktor te czterdzieści lat pracy nauczyło mnie przedkładać dobro pacjentki nad własne ambicje i własne ego, choć nieraz, szczególnie położnictwo kładzie nas na kolana. 

I choć w sposób oczywisty, nikt nie wymaga od nas działalności charytatywnej, to tak naprawdę wdzięczność i ufność, z jaką oddają się w moje ręce, przez tyle lat pacjentki wyzwalają tą ciągłą energię do działania i ciągłego doskonalenia.  I to przede wszystkim traktuję jako miarę mojego zawodowego sukcesu.