Podovia – rany, które można wyleczyć

ROZMAWIA: Monika Kanigowska

ZDJĘCIA: Artur Kosonowski

[Współpraca reklamowa]

Podovia to klinika leczenia ran i stopy cukrzycowej. To trudna dziedzina w medycynie. Jak udało się Panu zbudować to niesamowite miejsce?

Adam Węgrzynowski: Patrząc na naszą działalność – szczególnie w kontekście zespołu, który udało się stworzyć – myślę, że największym sukcesem tego miejsca jest jego prawdziwie interdyscyplinarny charakter. To nie są wyłącznie lekarze, i co ważne, wśród nich – nie tylko chirurdzy. Współpracują ze sobą fizjoterapeuci, pielęgniarki (często łączące kompetencje pielęgniarskie i podologiczne), podolodzy, dietetycy oraz specjaliści różnych dziedzin medycyny – diabetologii, ortopedii, nefrologii. Wszyscy pracujemy z jednym celem: kompleksowego, holistycznego podejścia do pacjenta. I to nie jest modne hasło – to konieczność. Bez takiego spojrzenia skuteczne leczenie ran przewlekłych jest po prostu niemożliwe. Dla nas miarą sukcesu nie są wyłącznie liczby, ale konkretne efekty: udaje nam się wyleczyć większość pacjentów, często ratując ich przed amputacją. To oznacza nie tylko poprawę jakości życia, ale w wielu przypadkach – realne jego ratowanie.

Jak duży jest to w tej chwili problem?

Skala problemu jest ogromna. Szacuje się, że w Polsce nawet około miliona osób zmaga się z ranami trudno gojącymi się – od stopy cukrzycowej, przez owrzodzenia żylne i odleżyny, aż po rany jako powikłanie leczenia onkologicznego. Co istotne, tego typu zmiany mogą pojawić się praktycznie w każdej części ciała. Niestety, wciąż brakuje dokładnych danych statystycznych w tym zakresie. Systemowe wyzwania również są znaczące. Narodowy Fundusz Zdrowia nie zawsze patrzy na leczenie ran z perspektywy skuteczności terapii, częściej przez pryzmat opłacalności procedur. To sprawia, że działamy jako placówka komercyjna – nie z wyboru, lecz z konieczności. W obecnym modelu finansowania trudno byłoby nam realizować kompleksowe leczenie na poziomie, który uważamy za właściwy. Dlatego jednym z naszych sukcesów jest także to, że potrafimy funkcjonować i się rozwijać – dzięki zaufaniu pacjentów i realnym efektom ich leczenia.

Pan specjalizuje się przede wszystkim w leczeniu stopy cukrzycowej i chorób żylnych?

Tak. Z wykształcenia jestem internistą, czyli – teoretycznie – lekarzem niezabiegowym, a dodatkowo angiologiem. Angiologia to stosunkowo młoda dziedzina medycyny, która w Polsce zaczęła się rozwijać dopiero na początku lat dwutysięcznych. Kiedy zdobywałem tę specjalizację w 2006 roku, była ona praktycznie nieznana – w całym kraju było zaledwie około 200 angiologów. Angiologia zajmuje się chorobami naczyń – nie tylko krwionośnych, ale szerzej: całego układu naczyniowego. To niezwykle istotne w kontekście pacjentów z cukrzycą. Z jednej strony mamy bowiem do czynienia z uszkodzeniem nerwów, czyli tzw. neuropatią, a z drugiej – z postępującym uszkodzeniem naczyń krwionośnych: tętnic, żył i mikrokrążenia. Źle kontrolowana cukrzyca przyspiesza te procesy, prowadząc m.in. do rozwoju miażdżycy i poważnych zaburzeń ukrwienia kończyn.

W założeniu angiologia miała być także punktem wyjścia do wykonywania nowoczesnych procedur naczyniowych, takich jak rewaskularyzacja tętnic, czyli przywracanie prawidłowego przepływu krwi do niedokrwionych tkanek, np. stopy. W praktyce jednak rynek zabiegów naczyniowych w Polsce jest dość ograniczony, a dostęp do takich procedur – wciąż niewystarczający.

Jak sobie z tym radzicie?

Znaleźliśmy sposób, by tę barierę ominąć. Współpracujemy z ośrodkami i specjalistami, którzy wykonują zabiegi rewaskularyzacyjne – często poza naszym miastem. Dzięki temu możemy zapewnić pacjentom kompleksową opiekę, nawet jeśli część leczenia odbywa się w innych ośrodkach. Zresztą większość naszych pacjentów trafia do nas spoza regionu. Przyjeżdżają z Pomorza, Zachodniopomorskiego, Dolnego Śląska, Lubuskiego, Opolskiego, Śląska – a nawet z dalszych części Polski. To pokazuje skalę problemu, ale też niedobór wyspecjalizowanych ośrodków leczenia ran przewlekłych.

A sami pacjenci szukają pomocy poza szpitalami?

Tak. Coraz więcej osób wie, że amputacja nie zawsze jest jedynym rozwiązaniem. Odbieramy wiele telefonów w dramatycznych momentach: „Panie doktorze, tata jest w szpitalu, jutro planują amputację – czy można coś jeszcze zrobić?”. I takich sytuacji jest naprawdę dużo. To pokazuje, jak bardzo potrzebna jest edukacja – i jak wielką różnicę może zrobić szybka, właściwa interwencja. Największy problem polega właśnie na tym, że pacjenci bardzo często trafiają do nas zbyt późno. Albo czekają do ostatniej chwili, albo w ogóle nie informują bliskich, że coś się dzieje. W przypadku stopy cukrzycowej dochodzi jeszcze jeden kluczowy czynnik – brak bólu. I to nie są pojedyncze przypadki. Pacjenci potrafią chodzić z poważnymi urazami, zupełnie nie zdając sobie z tego sprawy. Zdarza się, że ktoś przez kilka godzin funkcjonuje z wbitym w stopę gwoździem – i to nie małym, tylko kilkucentymetrowym, który dosłownie przybija but do stopy. Takie sytuacje niestety powtarzają się regularnie, zwłaszcza w sezonie wiosennym, kiedy wiele osób pracuje na działkach czy w ogrodach.

To naprawdę możliwe, że nie czują absolutnie nic?

Tak, w zaawansowanej neuropatii czucie może być całkowicie zniesione. Co ciekawe, nie uniemożliwia to normalnego poruszania się. Do chodzenia kluczowe są wzrok i równowaga – czyli m.in. praca błędnika. Dopóki pacjent widzi, gdzie idzie, jest w stanie funkcjonować stosunkowo normalnie. Problem pojawia się wtedy, gdy dochodzi do urazu, którego po prostu nie czuje – a to uruchamia cały łańcuch powikłań. Trafiają do nas pacjenci w krytycznych momentach i bardzo często udaje się jeszcze odwrócić bieg wydarzeń. Nawet wtedy, gdy wydaje się, że wszystko jest już przesądzone.

Czy stopa cukrzycowa to jest już bardzo zaawansowany etap choroby?

Niekoniecznie. To nie jest tak, że stopa cukrzycowa pojawia się wyłącznie w bardzo późnym stadium. Przyjmuje się, że pierwsze objawy neuropatii mogą wystąpić już po kilku latach trwania cukrzycy – mówi się często o pięciu latach, choć to oczywiście pewne uproszczenie. Medycyna nie jest tu aż tak precyzyjna. Problem polega na czymś innym – wielu pacjentów przez długi czas nie wie, że choruje. Cukrzyca typu 2 potrafi rozwijać się bardzo podstępnie, bez wyraźnych objawów. Zdarza się, że ktoś dowiaduje się o chorobie dopiero po 8–10 latach jej trwania. A w tym czasie organizm już ponosi konsekwencje – uszkodzeniu ulegają nerwy i naczynia. Najczęściej dotyczy to osób po 60., 65. roku życia – czyli w momencie, kiedy, teoretycznie, zaczyna się czas odpoczynku. W praktyce bywa odwrotnie. W Polsce mówi się, że średnio do około 62. roku życia żyjemy we względnym zdrowiu, a potem zaczyna się okres chorób przewlekłych. I to często jest dla pacjentów duże zaskoczenie. Wielu z nich mówi: „Poszedłem na emeryturę i nagle wszystko się zaczęło”. Tyle że te choroby nie pojawiły się z dnia na dzień. One rozwijały się latami – tylko wcześniej nie było czasu, żeby się nimi zająć albo były bagatelizowane.

Dlatego pacjenci trafiają do nas często bardzo późno. Czasem za późno. I warto to powiedzieć wprost – nie zawsze udaje się wygrać. Nie mamy wyłącznie sukcesów, bo to byłoby po prostu nieprawdziwe. Natomiast w wielu przypadkach, nawet bardzo zaawansowanych, wciąż możemy wiele zrobić.

Leczycie również cukrzycę?

Bardzo duży nacisk kładziemy na leczenie cukrzycy – to absolutna podstawa. Nasza diabetolożka ma grafik zapełniony nawet na trzy miesiące do przodu. Udało się nam też połączyć opiekę diabetologiczną z dietetyczną. Pacjent, który trafia do diabetologa, bardzo często od razu ma również konsultację z dietetykiem klinicznym. Bo pojawia się pewien paradoks: pacjent otyły wcale nie musi być dobrze odżywiony. Wręcz przeciwnie – bardzo często ma poważne niedobory składników odżywczych. To zaburza metabolizm i utrudnia leczenie. Co więcej, zdarza się, że pacjenci jedzą za mało, żeby schudnąć. Organizm wchodzi wtedy w tryb oszczędzania energii i efekt jest odwrotny od zamierzonego.

Wróćmy do leczenia ran, bo tu chyba jest jeszcze wiele do zrobienia.

Oj tak. I z naszych doświadczeń – także po pierwszych szkoleniach, które prowadzimy wspólnie z lekarką rodzinną pracującą w naszym zespole – wynika, że obszar leczenia ran przewlekłych to wciąż w dużej mierze „terra incognita”. I mówię to z pełną odpowiedzialnością. Skala braków w praktycznej wiedzy bywa zaskakująca. Nie chodzi o brak kompetencji ogólnych – bo mówimy o lekarzach po studiach, specjalizacjach, często bardzo doświadczonych. Problem polega na tym, że w programach kształcenia temat leczenia ran przewlekłych jest po prostu marginalny. A to przekłada się później na codzienną praktykę. Podam prosty przykład. Prowadziliśmy niedawno szkolenie z zakresu kompresjoterapii, czyli m.in. prawidłowego bandażowania uciskowego – podstawowej metody leczenia owrzodzeń żylnych. Kompresjoterapia to naprawdę fundament terapii, a jednocześnie coś, co w praktyce bardzo często wykonywane jest nieprawidłowo albo w ogóle pomijane. Tymczasem skala problemu jest ogromna. Szacuje się, że nawet 1% populacji cierpi na przewlekłe owrzodzenia żylne. W przeliczeniu globalnym to miliony ludzi, a w Polsce – setki tysięcy. W grupie powyżej 65. roku życia ten odsetek rośnie nawet do 3%.

I teraz najważniejsze: ci pacjenci potrafią funkcjonować z raną przez wiele lat. Mówimy o sytuacjach, w których ktoś przez 10–15 lat żyje z bolesnym, sączącym się owrzodzeniem. Rana puchnie, przecieka, wydziela nieprzyjemny zapach. Zdarza się, że pacjent siedząc chwilę w poczekalni zostawia obok siebie ślad wydzieliny. To nie jest tylko problem medyczny. To jest wykluczenie społeczne. Izolacja, wstyd, ograniczenie codziennego funkcjonowania. A mówimy o osobach, które często dopiero co przeszły na emeryturę i teoretycznie powinny zacząć spokojniejszy, lepszy etap życia.

Jak odbywa się kompresjoterapia?

W praktyce wygląda to tak: oczyszczamy ranę, w razie potrzeby włączamy leczenie przeciwbakteryjne, zakładamy opatrunek, a następnie prawidłowy ucisk. I efekt? Po tygodniu rana potrafi się zmniejszyć nawet o połowę.

Brzmi jak coś bardzo prostego.

Bo to jest proste. I właśnie w tym tkwi paradoks – proste rzeczy często są najtrudniejsze do wdrożenia, jeśli nikt ich wcześniej nie nauczył. Widzimy to na szkoleniach. Nawet podstawy bandażowania kompresyjnego sprawiają trudność, bo to umiejętność praktyczna, której po prostu brakuje w systemie edukacji. Dlatego jednym z naszych celów jest dotarcie do jak najszerszej grupy medyków – tak, żeby wiedzieli dwie rzeczy: po pierwsze, jak pomóc pacjentowi tu i teraz, a po drugie – kiedy i gdzie go skierować. Bo najgorsze, co można zrobić, to nieświadomie przedłużać leczenie poprzez błędy.

A jeśli chodzi o żylaki – wykonujecie jeszcze klasyczne operacje?

Nie, dziś już praktycznie się od tego odchodzi. Przede wszystkim zmieniło się podejście. Zgodnie z wytycznymi m.in. American Society for Vascular Surgery od około 2015 roku w pierwszej kolejności zaleca się metody małoinwazyjne. Jedną z najczęściej stosowanych jest dziś laserowe leczenie żylaków. Idea samego leczenia – choć może zabrzmi to brutalnie – jest dość prosta. My tej chorej żyły nie „naprawiamy”. My ją wyłączamy z krążenia. Organizm świetnie sobie z tym radzi, bo ma rozbudowaną sieć naczyń i krew znajduje inne, prawidłowe drogi odpływu.

Wszystko zaczyna się zwykle od jednej niewydolnej żyły „głównej”, w której doszło do cofania krwi. Dlatego leczenie polega na jej zamknięciu – najczęściej właśnie metodą laserową lub innymi technikami wewnątrznaczyniowymi. Wprowadzamy cienkie włókno do środka żyły i pod kontrolą aparatury doprowadzamy do jej zamknięcia. Wbrew obiegowym wyobrażeniom to nie jest „strzelanie laserem przez skórę”. Włókno laserowe wprowadza się bezpośrednio do wnętrza żyły – pod kontrolą USG – aż do miejsca jej ujścia, najczęściej w pachwinie. Następnie, podczas wycofywania światłowodu, energia lasera działa od środka, powodując obkurczenie i zamknięcie naczynia. Zamknięta żyła stopniowo się zapada, włóknieje i z czasem zostaje całkowicie wchłonięta przez organizm. To właśnie jest istota nowoczesnego leczenia – nie usuwamy już mechanicznie, tylko wyłączamy patologiczne naczynie. Alternatywą dla lasera są inne techniki, np. z użyciem kleju medycznego, określane jako klejenie żylaków. Procedura wygląda podobnie: przez niewielkie wkłucie wprowadza się cienki cewnik do żyły, również pod kontrolą USG, a następnie podaje specjalny preparat, który „skleja” jej ściany.

Dzięki takim rozwiązaniom leczenie żylaków stało się znacznie mniej obciążające dla pacjenta. To krótkie, małoinwazyjne procedury, które pozwalają szybko wrócić do normalnego funkcjonowania – bez hospitalizacji i bez długiej rekonwalescencji.

Chciałam jeszcze spytać o fizjoterapię u Państwa. Jest nieodzownym etapem leczenia?

Zdecydowanie. Fizjoterapia jest dla nas takim spoiwem, które łączy wszystkie etapy leczenia. Bo tak naprawdę – po co ratujemy kończynę? Po to, żeby pacjent wrócił do chodzenia, do możliwie normalnego życia. Nie po to, żeby przez kolejne miesiące siedział z nogą uniesioną w górze. A trzeba pamiętać, że leczenie ran przewlekłych trwa długo – od kilku do nawet kilkunastu miesięcy. W tym czasie pacjenci są często mocno ograniczeni ruchowo. Kluczowe jest więc znalezienie równowagi: z jednej strony odciążenie miejsca, które się goi, a z drugiej – zachowanie możliwie dużej samodzielności. Żeby mógł normalnie funkcjonować – zrobić sobie herbatę, przejść się po domu. I tu właśnie wchodzi fizjoterapia. Po zakończeniu leczenia rany trzeba jak najszybciej przywrócić sprawność: siłę mięśniową, elastyczność, prawidłowy wzorzec chodu. To też kluczowe, żeby zapobiec nawrotom.

Przy recepcji widziałam specjalistyczne obuwie.

Tak, ogromne znaczenie ma odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne – indywidualnie projektowane wkładki i obuwie. I podkreślam: indywidualnie. To nie są produkty „z półki”. Każda stopa po przejściach – szczególnie w przebiegu cukrzycy – jest inna, często zdeformowana. Zdarza się, że pacjent potrzebuje dwóch różnych rozmiarów butów – np. 39 na jedną stopę i 42 na drugą. I to jest coś, co jesteśmy w stanie zapewnić. Wkładki projektują wspólnie fizjoterapeuta i podolog – tak, żeby idealnie odciążały miejsca narażone na powstanie kolejnych ran. To bardzo precyzyjna praca.